CONTOH ASKEP ANC

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE  PADA NY”S”
KEHAMILAN 33 MINGGU 5 HARI DENGAN HIV
DI PUSKESMAS BARA2YA
TANGGAL 18 SEPTEMBER 2012

No. Register                             :  042937
Tanggal Kunjungan                 :  17 September 2012 pukul 22.00 wita
Tanggal Pengkajian                :  17 September 2012 pukul 22.00 wita   
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
    Identitas istri/suami
Nama             : Ny”A” / Tn”S”
Umur            :25 tahun /28 tahun
Suku            : Makassar / Makassar
Agama            : Islam
Pendidikan        : SMA / SMA
Pekerjaan        :IRT / WIRASWATA
Nikah/lamanya    : ± 3 tahun
Alamat            : Jln. Kemana

    Riwayat kehamilan sekarang
1. G1P0A0
2. HPHT tanggal
3. HTP tanggal
4. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak oktober 2011 sampai sekarang
5.Menurut ibu kehamilannya 7 bulan
6. Ibu merasa janinnya bergerak kuat terutama pada perut sebelah kiri
7. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
8. Imunisasi TT lengkap, di Puskesmas Bara2ya
   
9. Ibu mengeluh sering demam dan sakit kepala
10. Ibu sering berkeringat pada malam hari walaupun udara dingin
11. Ibu mengeluh mudah lelah dan perasaan lemah

C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan DM
2. Tidak ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga baik dari pihak istri maupun suami
3. Ibu tidak pernah di opname di Rumah Sakit sebelumnya
4. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan

D. Riwayat Ginekologi
1. Minarche umur 15 tahun, siklus : 28-30 hari, lamanya : 6 hari
2. Tidak ada riwayat tumor kandungan dan payudara
3. Ibu belum pernah menjadi akseptor KB

E. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spiritual
1. Ibu merasa khawatir, penyakit yang dideritanya dapat mempengaruhi kehamilannya
2. Keluarga tidak mengatahui penyakit yang diderita ibu
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
4. Persiapan untuk persalinan sudah disiapkan
5. Ibu dan keluarga rajin sholat
6. Ibu bersyukur dengan kehamilannya dan selalu berdo’a agar kehamilannya berlangsung normal sampai persalinan

 F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Nutrisi a. pola makan tidak teratur
       b. Frekuensi 2x sehari, nafsu makan kurang
       c. Kebutuhan minum : 6 gelas sehari air putih ditambah susu hamil
2. Eliminasi a. BAK : Frekuensi : 4-5 kali, warna kuning jernih, bau : pesing
           b. BAB : Frekuensi : 1-2 kali, warna kuning coklat, konsentrasi : padat
3. Personal hygieni : Mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu
            Ganti pakaian ; setiap selesai mandi
                 Gosok gigi : 2x sehari

    Istirahat
    Tidur siang : Ibu jarang tidur siang
    Tidur malam : 6-7 jam

G. Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum Ibu lemah
2. BB : 60 kg, TB sebeium hamil : 52 kg, TB : 164 cm, LILA 28 cm
3. TTV : TD : 90/70 mmHg    S : 37°C
           N : 78x/I        P : 30x/i
4.Rambut dan kulit kepala bersih, tidak rontok, tidak berketombe
5. Wajah pucat dan tidak ada oedema
6. Sklera putih dan konjungtiva merah muda
7. Hidung bersih dan tidak ada polip
8. Bibir tidak kering dan gigi ada caries
9. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar limfe, vena jugularis tidak tampak
10. Payudara simetris kiri dan kanan, putting terbentuk, hyperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada massa dan nyeri tekan, kolostrum (-)
11. Abdomen, tampak linea nigra dan striae livide serta tidak ada luka bekas operasi
    Leopold I     =  TFU 32 cm, umur kehamilan 33 minggu 4 hari
    Leopold II    =  PU-KA
    Leopold III    =  Kepala
    Leopold IV     =  BAP
    LP         =  81 cm
    TBJ         =   TFU x LP
            = 32 cm x 81 cm
            =  2592 gr
Auskultasi DJJ, terdebgar jelas dan teratur pada perut sebalah kanan dengan frekuensi 121x/i
            12. Tungkai,tidak ada oedema dan varices, refleks patella (+) kiri dan kanan

    H. Pemeriksaan Penunjang
        Hb : 11,2 gr %        Darah : Reaktif HIV (+2)
        Red  : (-)        Alb : (-)


LANGKAH II   :IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GI P0 A0 , umur kehamilan 33 minggu 5 hari , PU-KA, presentase kepala,BAP,tunggal, hidup,intra uteri, keadaan ibu HIV

    GI P0 A0
DS : Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran
DO : -Perut tampak tegang dan membesar
    -Tampak linea nigra dan striae livide
        
Analisa dan interpretasi data:

    Pembesaran perut pada dasarnya di akibatkan oleh adanya respon hormone estrogen dan progesterone yang tinggi sehingga mengakibatkan peningkatan perkulisasi dan dilatasi pembuluh darah,hyperplasia,hipertropi, dan perkembangan desidua.
     Pembesaran uterus menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekan,selaput elastic dibawah kulit sehingga timbul striae livide

    Umur kehamilan 33 minggu 5 hari
DS :  a. Menurut Ibu kehamilannya 7 bulan
 b.HPHT tanggal
DO: Palpasi leopold I TFU ½ pst dan px, TFU 27 cm

Analisa dan interpretasi data:
-Dari HPHT tanggal  sampai tanggal pengkajian jika umur kehamilan 33 minggu 6 hari
- Menurut MC. Donal tuanya kehamilan dalam bulan di hitung
   TFU/3,5:   (TFU dalam cm)/3,5 = Tuanya kehamilan dalam bulan
                 : 27/3,5 = 7,71 bulan
    Tuanya kehamilan dalam minggu
    8/7 x TFU dalam cm
    8/7  x 27 =30,85 => 31 minggu 6 hari
    PU-KA
DS: Ibu mengatakan pergerakan janin kuat pada perut sebelah kiri
DO: Leopold II : Punggung Kanan

Analisa dan interpretasi data:
-Palpasi Leopold II pada perut sebelah kiri teraba tekanan besar, keras, lebar seperti papah yang menandakan punggung berada disebelah kanan.
(Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, hal : 156)

    Presentase kepala
DS: -
DO:  Teraba Kepala
     Analisa dan interpretasi data
-Pada palpasi leopold III teraba kepala janin yang bulat , keras, dan melenting ini menendakan bahwa janin dalam presentase kepala
(obstetri fisiologi padjajaran bandung hal 165-166)
    Bergerak atas panggul (BAP)
    DS: -
    DO: - Leopold III: Kepala
              Leopold IV : BAP
Analisa dan interpretasi data
    Pada palpasi leopold III, Teraba keras, bulat menandakan presentase kepala
    Pada palpasi leopold IV, kedua jari tangan pemeriksa masih bertemu / bersentuhan ini menandakan bahwa bagian terendah janin , kepala belum masuk dalam pintu atas panggul atau bergerak atas panggul
    Tunggal
DS: -
DO:- Pada palpasi teraba dua bagian besar yaitu kepala dan bokong
-DJJ terdengar jelas dan teratur diatas pusat sebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 121x/i 
Analisa dan interpretasi data:
    Terabanya dua bagian besar janin yaitu kepala pada simpisis dan bokong pada fundus
     Djj terdengar jelas pada satu bagian , yaitu kuadran kanan perut dengan frekuensi 121x/i, menandakan bahwa ini kehamilan tunggal
(prawirohardjo, ilmu kebidanan  hal 329)

    Hidup
DS: Ibu merasakan pergerakan janin sejak Oktober lalu sampai sekarang
DO: Djj terdengar jelas dan teratur  121x/i
Analisa dan interpretasi data:
Salah satu tanda pasti janin dikatakan hidup apabila ibu merasakan adanya pergerakan janin yang kuat dan sering serta terdengarnya DJJ yang kuat dan teratur. (prawirihardjo,ilmu kebidanan: hal 199)
    Intra Uteri
    DO: Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut hebat selama hamil
    DS:Pada saat palpasi teraba bagian janin dengan jelas dan tidak ada nyeri tekan
  




Analisa dan interpretasi data:
-Terabanya bagian janin pada saat palpasi dan Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil dan dilakukannya palpasi menandakan intra uteri
(Ilmu Kebidanan di Penyakit Kandungan, hal 195)

    Hamil dengan HIV
DS:Ibu merasa lemah dan demam
DO:Pemeriksaan darah reaktif HIV, CDC +

Analisa dan Interpretasi Data
Virus HIV merusak sistem kekebalan tubuh dan mengakibatkan menurunnya / hilangnya daya tahan tubuh, sehingga mudah terserang penyakit karena menurunnya sistem imun dalam tubuh. Penderita HIV mempunyai gejala awal yang tidak spesifik untuk kepentingan pelaporan dan surveilens CDC telah menetapkan sistem klasifikasi pasien yang mengalami HIV.
    (Ilmu Kebidanan, hal 557)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / DATA POTENSIAL
    Potensial terjadi penularan HIV dari Ib ke Janin
DS:-
DO:Ibu dengan HIV reaktif, CDC +

Analisa dan Interpretasi Data :
    Pada kehidupan janin dalam rahim, janin mendapatkan zat makanan dan oksigen dari darah Ibu yang masuk ke siklus janin. Melewati sawar plasenta, transmisi vertical virus HIV dari Ibu ke janin telah banyak terbukti, akan tetapi belum jelas kapan transmisi perinatal tersebut terjadi. Penelitian di AS dan eropa menunjukkan bahwa resiko transmisi perinatal pada ibu hamil adalah 20-40%. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta, perlukaan dalam proses persalinan atau melalui ASI.
(Ilmu Kebidanan, hal 556)

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
    Kolaborasi dengan dokter ahli untuk pemberian obat-obatan

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
    Tujuan
1. Kehamilan berlangsung normal
2.Keadaan ibu dan janin baik
3.penularan HIV dari ibu ke janin dapat diatasi
    Kriteria
1.K.U. Ibu baik
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
    TD = sistol : 100-140 mmHg
      diastole : 60-90 mmHg
    S: 36,5®C- 37,5®C
    P: 18-24 X/i
    Tidak ada tanda bahaya dalam kehamilan
    Pergerakan janin teratur
    Djj dalam batas normal 120-160x/i
C. Rencana Asuhan
    Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan beri support pada ibu rasional : Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya, ibu akan mengerti dan mengurangi kekhawatiran ibu serta ibu dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau anjuran petugas kesehatan.
    Pemberian HE, tentang :
    Gizi seimbang selama hamil, ibu di anjurkan :
    Mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat seperti nasi atau roti, untuk memenuhi kebutuhan energy
    Mengkonsumsi makanan sumber protein hewani, seperti ikan, udang, daging untuk memenuhi kebutuhan protein
    Memperbanyak makan buah dan sayuran hijau sebagai sumber vitamin dan mineral.
Rasional:
 1. Dengan mengkonsumsi sumber karbohidrat, Ibu bisa memenuhi
kebutuhan  energinya serta janinnya sehingga dapat meningkatka status kesehatan Ibu dan janin.
 2. Mengkonsumsi sumber protein hewani dapat memenuhi kebutuhan zat besi.
  3. Buah-buahan dan sayuran banyak mengandung vitamin dan mineral yang dibutuhkan tubuh untuk membantu proses metabolisme.
b. Istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang
                  meningkat selama hamil
    c.Personal hygiene
        Rasional : Keadaan yang bersih akan membuat ibu merasa nyaman dan                                                                                                                 
                            dan mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh.

     3. Diskusi tentang tanda bahaya kehamilan
    Demam yang tinggi
    Sakit kepala yang hebat dan menetap
    Perdarahan di jalan lahir atau pengeluaran cairan ketuban sebelum waktunya
    Perubahan/ penurunan gerak janin
    Bengkak pada wajah dan tangan
    Penglihatan kabur
    Kejang
Rasional : Dengan diskusi maka ibu diharapkan mewaspadai adanya                                             
Tanda-tanda bahaya tersebut sehingga dapat segera
memeriksakan diri ke rumah sakit atau petugas kesehatan bila
mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan.
    Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Zidovudin (ZDP)
Rasional : obat ini dapat memperlambat laju penyakit.
     Jadwalkan kunjungan berikutnya, anjurkan ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya tanggal 8 Februari 2012, atau jika ada keluhan.
Rasional : Dengan menyampaikan pesan untuk datang kembali kontrol maka ibu
akan mengadakan kesepakatan dengan bidan sehingga tujuan asuhan dapat dicapai secaraefektif dan efisien.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 11 Januari 2012 pukul 12.00-12.30 wita
    Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa Ibu dalam keadaan + HIV dan berpotensi terjadi penularan pada bayi.
    Memberikan HE, tentang
    Gizi seimbang selama hamil, ibu dianjurkan untuk :
    Mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat seperti nasi dan roti untuk memenuhi kebutuhan energi.
    Mengkonsumsi makanan sumber protein hewani seperti ikan, udang dan daging untuk memenuhi kebutuhan energi.
    Memperbanyak makan buah dan sayuran hijau sebagai sumber vitamin dan mineral.
    istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam sehari.
    Personal hygiene
Menjaga kebersihan tubuh terutama lipatan kulit daerah genitalia dengan cara membersihkan dan mengeringkan atau mengganti pakaian dalam jika lembab.
 
3. Mendiskusikan tentang tanda bahaya dalam kehamilan
a. Demam tinggi
b. Sakit kepala yang hebat dan menetap
c. Perdarahan dari jalan lahir atau pengeluaran cairan ketuban sebelum waktunya
d. Perubahan atau penurunan gerakan janin
e. Bengkak pada wajah dan tangan
f. Penglihatan kabur
g. Kejang

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Zidovudin (ZDP)
5. Menjadwalkan kunjungan berikutnya yaitu tanggal 8 februari 2012 atau kapan saja jika ada keluhan.  

LANGKAH VII : EVALUASI
    Tanggal 11 Januari 2012, pukul 12.30 wita
    Kehamilan berlangsung normal
    Keadaan umum ibu tampak lemah
    Tanda-tanda vital :
    TD: 90/70 mmHg
    Nadi: 78X/i
    Suhu:37®C
    Pernapasan: 20x/i
    Djj: 128x/i
    Pergerakan janin: 10x/hari















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny”A”
KEHAMILAN 33 MINGGU 5 HARI DENGAN HIV
DI PUSKESMAS BARA2YA
TANGGAL 18 SEPTEMBER 2012
No Register        : 049927
Tanggal kunjungan    : 17 September 2012 .pukul 22.00 wita
Tanggal pengkajian    : 18 September 2012 .pukul 22.00 wita


Identitas istri/ suami
Nama            : Ny”A” / Tn “S”
Umur            : 25 tahun/ 28 tahun
Suku            : Makassar / Makassar
Agama            : Islam
Pendidikan        : SMA/ SMA
Pekerjaan        : IRT/WIRASWASTA
Nikah/ Lamanya    : ± 3 tahun
Alamat            : Jln.Kemana

Data Subjektif (S)
    Hamil pertama dan tidak pernah keguguran
     HPHT : Tanggal
    HTP : Tanggal
    Pergerakan janin mulai dirasakan sejak oktober lalu sampai sekarang
    Menurut Ibu kehamilannya 7 bulan
    Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama kehamilan
    Ibu mengeluh sering demam dan merasa lelah
    Ibu mengeluh mudah lelah dan perasaan lemah

Data Objektif (O)
    Keadaan umum ibu lemah
    Tanda-tanda vital :
TD : 90/70 mmHg        S : 37°C
N : 78x/I            P : 30x/i
    Pemeriksaan LAB., darah : reaktif HIV + 2
    Palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 32 cm         UK : 33 Minggu 4 hari
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
LP : 81 cm
TBJ  : TFU x LP
        : 32 x 81
        : 259 gr
    Djj terdengar jelas dan teratur diatas pusat sebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 121x/i
Assesment (A)
GIPIA0,umur kehamilan 33 minggu 4 hari, PU-KA ,kepala,BAP, tunggal, hidup, intra uteri, ibu dengan HIV dan janin baik.
Planning(P)
Tanggal 11 Januari 2012, pukul 12.00-12.30 wita
1.Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan HIV + 2 dan keadaan janin baik.
2.Memberi HE, tentang :
a.  Gizi seimbang selama hamil, ibu di anjurkan :
1. Mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat seperti nasi dan roti untuk memenuhi kebutuhan energi.
2.Mengkonsumsi makanan sumber protein hewani seperti ikan, udang dan        daging untuk memenuhi kebutuhan energi.
3. Memperbanyak makan buah dan sayuran hijau sebagai sumber vitamin dan mineral.
    istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam sehari.
    Personal hygiene
Menjaga kebersihan tubuh terutama lipatan kulit daerah genitalia dengan cara membersihkan dan mengeringkan atau mengganti pakaian dalam jika lembab.
 
3. Mendiskusikan tentang tanda bahaya dalam kehamilan
a. Demam tinggi
b. Sakit kepala yang hebat dan menetap
c. Perdarahan dari jalan lahir atau pengeluaran cairan ketuban sebelum waktunya
d. Perubahan atau penurunan gerakan janin
e. Bengkak pada wajah dan tangan
f. Penglihatan kabur
g. Kejang
Hasil : ibu mengetahui tanda bahaya tersebut dan bersedia segera mencari pertolongan jika timbul salah satu dari tanda bahaya tersebut.
    Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Zidovudin (ZDP)
    Menjadwalkan kunjungan berikutnya, yaitu tanggal 8 Februari 2012 atau dating kapan saja jika ada keluhan.

Share this article :

0 komentar :

Post a Comment

(*;*) Berkomentarlah yang sopan dan tidak menyertakan link aktif karena akan dimasukkan ke folder SPAM.